Step 1 of 3 33% Nom du Patient* Prénom Nom de Famille Quel est le meilleur moment pour vous contacter ?* Matinée Après-midi Soirée Comment préférez-vous que nous communiquions ?* Courriel Téléphone Les deux Vos coordonnées* Numéro & Nom de Rue 2ème ligne d'adresse Ville AlbertaBritish ColumbiaManitobaNew BrunswickNewfoundland and LabradorNorthwest TerritoriesNova ScotiaNunavutOntarioPrince Edward IslandQuebecSaskatchewanYukon Province Code Postal* Courriel* Enter Email Confirmer l'adresse courriel Votre numéro de téléphone*Numéro de PortableDate de Naissance* MM slash DD slash YYYY Âge*En annéesPlease enter a number from 19 to 100.Nous sommes désolés... Nous ne pouvons donner suite à votre demande. La réglementation canadienne exige que tous les candidats aient au moins 19 ans. Sexe* Homme Femme Poids (en livres)* Statut Matrimonial* Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf/veuve Fumez-vous des cigarettes?* Oui Non Profession* Statut professionnel* Temps Plein Temps partiel Sans Emploi Retraité(e) Buvez-vous de l'alcool ?* Oui Non Combien de fois par semaine ?* No. de Carte de Santé* No. de Carte de Santé* Province (Carte de Santé)*AlbertaColombie BritanniqueManitobaNouveau BrunswickTerre Neuve & LabradorTerritoires du Nord OuestNouvelle ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince EdouardQuébecSaskatchewanYukonDate d'Expiration* MM slash DD slash YYYY Date d'Expiration MM slash DD slash YYYY Patient Signature*Signé le MM slash DD slash YYYY Producteur(s) Autorisé(s)* Dose Quotidienne Actuelle* Demandez-vous l'augmentation de votre dosage?* Oui Non Si oui, dose proposée* Sous quelle forme consommez-vous le plus souvent ?* Alimentaire Vaporisateur Fumer Souche (% THC % CBD)* Avez-vous ressenti des effets secondaires ?* Oui Non Si oui, veuillez préciserDepuis que vous prenez du cannabis, votre condition s'est-elle :* Améliorée Restée la même Aggravée Pourquoi prenez-vous du Cannabis?* Douleur Anxiété/Depression Convulsions Autres Si autre, veuillez préciser SECTION IDENTITÉ 4 FAÇONS DE TÉLÉCHARGER 1. Photo (Téléphone Intelligent) 2. Scanner de chez vous ou de Office Depot ou Copie de Magasin 3. Scanner avec une Appli Mobile (Android OR iPhone) [<< Download Free App] 4. Télécharger fichiers PDF, JPEG, JPG OR PNG Téléchargez vos pièces médicales justificativesPhoto Carte Santé Drop files here or Select files Accepted file types: jpeg, jpg, png, pdf, Max. file size: 2 MB, Max. files: 1. Vous pouvez télécharger un fichier iciDocuments Financiers (Le cas échéant) Drop files here or Select files Accepted file types: jpeg, jpg, png, pdf, Max. file size: 2 MB, Max. files: 1. Vous pouvez télécharger les documents financiers ici.Producteurs Autorisés*Spectrum (Tweed)Weed MDAphriaOrganigramMedReleafBroken CoastCannafarmsOtherVeuillez en choisir un.Autre* Nom d'un Autre Producteur AutoriséTélécharger un Autre Formulaire de Demande iciAccepted file types: pdf, jpg, png, Max. file size: 2 MB.Cliquez sur le lien suivant pour soumettre le formulaire numérique Spectrum Cannabis : Spectrum Cannabis Numérique Ou téléchargez le formulaire en cliquant sur ce lien vers la version PDF et téléchargez-le une fois rempli. Spectrum Cannabis PDF Pour enregistrer ce formulaire et le retourner pour le compléter plus tard, cliquez sur le lien < Sauvegarder et continuer plus tard > [à la fin] de cette page.Téléchargez Spectrum Cannabis iciAccepted file types: pdf, jpg, png, Max. file size: 2 MB.Cliquer le lien suivant pour soumettre le formulaire numérisé de Weed MD : Weed MD Digital Ou télécharger le formulaire en cliquant le lien pour la version PDF et télécharger le une fois rempli. Weed PDF Pour sauvegarder ce formulaire et y revenir pour le remplir plus tard, cliquer sur le lien Sauvegarder et Continuer plus tard au bas de cette page.Télécharger Weed MD IciAccepted file types: pdf, jpg, png, Max. file size: 2 MB.Cliquer le lien suivant pour soumettre le formulaire numérisé d'Aphria : Aphria Digital Ou télécharger le formulaire en cliquant le lien pour la version PDF et télécharger le une fois rempli. Aphria PDF Pour sauvegarder ce formulaire et yrevenir pour le remplir plus tard, cliquer sur le lien Sauvegarder et Continuer plus tard au bas de cette pageTélécharger Aphria IciAccepted file types: pdf, jpg, png, Max. file size: 2 MB.Cliquer sure le lien suivant pour Soumettre votre formulaire numérique d'Organigram : Organigram Digital Ou télécharger le formulaire en cliquant le lien pour la version PDF et télécharger le une fois rempli. Organigram PDF Pour sauvegarder ce formulaire et y revenir pour le remplir plus tard, cliquer sur le lien Sauvegarder et Continuer plus tard au bas de cette pageTélécharger Organigram IciAccepted file types: pdf, jpg, png, Max. file size: 2 MB.Cliquer le lien suivant pour soumettre le formulaire numérisé de MedReleaf : MedReleaf Digital Ou télécharger le formulaire en cliquant le lien pour la version PDF et télécharger le une fois rempli. MedReleaf PDF Pour sauvegarder ce formulaire et y revenir pour le remplir plus tard, cliquer sur le lien Sauvegarder et Continuer plus tard au bas de cette page.Télécharger MedReleaf IciAccepted file types: pdf, jpg, png, Max. file size: 2 MB.Cliquer le lien suivant pour soumettre le formulaire numérisé de Broken Coast: Broken Coast Digital Ou télécharger le formulaire en cliquant le lien pour la version PDF et télécharger le une fois rempli. Broken Coast PDF Pour sauvegarder ce formulaire et y revenir pour le remplir plus tard, cliquer sur le lien Sauvegarder et Continuer plus tard au bas de cette page.Télécharger Broken Coast IciAccepted file types: pdf, jpg, png, Max. file size: 2 MB.Cliquer le lien suivant pour soumettre le formulaire numérisé de Cannafarms : Cannafarms Digital Ou télécharger le formulaire en cliquant le lien pour la version PDF et télécharger le une fois rempli. Cannafarms PDF Pour sauvegarder ce formulaire et y revenir pour le remplir plus tard, cliquer sur le lien Sauvegarder et Continuer plus tard au bas de cette page.Télécharger Cannafarms IciAccepted file types: pdf, jpg, png, Max. file size: 2 MB.Veuillez cocher la case si vous avez téléchargé/soumis votre formulaire de Producteur Autorisé.* J'ai soumis/téléchargé le formulaire de Producteur Autorisé. Veuillez cocher la case si vous avez téléchargé/soumis votre formulaire de Producteur Autorisé. Signature*Signé le* MM slash DD slash YYYY EmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
